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变有哪些临床表现?糖尿病周围神经病

时间:2019-04-08 07:00 点击:
患者问:我今年58岁,患糖尿病12年,目前诊断有视网膜病变、糖尿病肾

  患者问:我今年58岁,患糖尿病12年,目前诊断有视网膜病变、糖尿病肾病、高血压、血脂紊乱,同时伴有肥胖。前几年开始使用胰岛素治疗,血糖控制不理想,空腹血糖7.5mmol/L,餐后2小时血糖18.6mmol/L;常见下肢疼痛,脚发凉、发麻,不能长时间走路,同时还有右手的食指、中指和拇指麻木。医院诊断是周围神经病变。用过维生素B1、B12,效果不太明显。王教授,像我这种情况如何治疗?

  王执礼教授(北京市朝阳糖尿病医院院长):就您的临床表现来看,可能是在患有糖尿病周围神经组织病变的基础上,又合并了早期糖尿病足。糖尿病周围神经病变的发病机制主要与神经代谢障碍和滋养神经的血管缺血、缺氧密切相关。研究发现,此类患者滋养周围神经的血管病理变化是:血管壁基膜增厚、透明变性、管腔狭窄、有糖蛋白沉积,致使血管缺血缺氧;代谢方面,由于长期的高血糖使神经组织周围葡萄糖水平很高,局部产生高渗性和高血糖毒性反应,在醛糖还原酶催化下形成较多的山梨醇,使神经细胞肿胀变性,加之肌醇进入神经细胞减少,Na+、-K+、-ATP酶泵的内源性激活作用减弱,引起能量代谢失常,轴突变性,神经传导速度变慢。另外,血糖浓度增高时,血红蛋白被糖化,神经内蛋白质结合成糖化蛋白,导致神经传导异常。糖尿病性植物神经病变,亦可累及脊髓及神经根,表现为鞘膜变薄、轴突变薄、重度胶质纤维化,前角细胞萎缩并代之以脂肪组织。

  糖尿病周围神经病变临床表现有感觉减退、感觉紊乱、自发性疼痛、运动神经功能受损等。临床上,糖尿病性周围神经病变一般以四肢远端为主,下肢较上肢重。早期以感觉障碍为主,可分别呈现灼痛、刺痛、刀割样疼痛,呈麻木、蚁行等异常感觉。有的病人下肢远端夜间疼痛难忍,严重时可导致下肢血管受损,合并糖尿病足,出现下肢间歇性跛行,这是糖尿病人神经和血管同时受损的表现。以前有人在这方面有些误区,即认为下肢间歇性跛行只是下肢血管的问题,与下肢神经系统受损关系不大,故治疗上只给些单纯扩血管药,但往往效果不佳,病情得不到控制,甚至有的进一步恶化,造成下肢坏疽,严重威胁患者的健康和生命。

  如何防治糖尿病性周围神经病变合并糖尿病足呢?首先将血糖控制在正常水平。研究表明,糖尿病患者,若早期能将空腹血糖控制在5.8mmol/L以下,餐后2小时血糖控制在7.8mmol/L以下,糖化血红蛋白控制在6.5%以下,5年后周围神经病变发生的危险率降低69%。当然,排除影响神经细胞代谢的其他危险因素也很重要,若长期能将血压控制在130/80mmHg以下,血脂控制在正常范围,也有利于延缓、阻断和避免糖尿病性周围神经病变的发生发展。

  其次,在治疗上要采取个体化的综合性保护胰岛细胞治疗方案。将血糖控制在理想水平,避免高血糖毒性及脂毒性对全身大小血管及神经的损害。予以扩张血管的药物改善全身组织及胰岛的微循环,增强机体组织胰岛素受体的生物活性,促进胰岛B细胞分泌足量的高质量的内源性胰岛素,并使糖尿病患者受损伤的胰岛B细胞有可能得到不同程度的修复。

  典型病例:患者刘某,男,51岁,糖尿病史14年。2011年患者无明显诱因出现口渴,乏力,食欲亢进,每日主食1斤多,夜尿4—5次,体重减轻20斤,经某医院测血糖为14.4mmol/L,诊断为糖尿病。口服优降糖,血糖控制不理想。2016年4月改用优泌林皮下注射,血糖控制也不理想。2017年,行火针针灸后致左拇指红肿,流肿性分泌物,给予口服消炎药,红肿无明显减退。2018年2月左足第4趾自行起水泡红肿,给予口服中药无明显效果,6月份变黑坏死,3周后左足第3、第5趾发黑,外敷中药,左足疼痛明显,后足底化脓,于同年8月27日来我院治疗。入院后对其进行糖尿病知识教育,控制饮食,降压,营养神经,抗感染,予诺和灵R与诺和灵N降糖治疗,改善微循环,经胰岛素降糖及局部清创换药后血糖波动在6—7mmol/L,左足第3、第4、第5足趾切除后伤口愈合良好,足底脓肿切开引流后,肌肉组织生长良好,无坏死及变黑。住院35天,血压125/80mmHg,双下肢无水肿,左足背无红肿,足底伤口约1×1.5cm,无脓性分泌物,生长良好,空腹血糖5—6mmol/L,餐后血糖6—7.3mmol/L,胰岛素用量从入院时的62单位,降至出院时的4单位。半年后随访,伤口愈合良好,空腹血糖4—6mmol/L,餐后血糖5—7mmol/L,胰岛素完全停用。

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